Abreviaturas
Lista de siglas usadas en el documento.
| Sigla | Significado |
|---|---|
| ABC | Abacavir |
| 3TC | Lamivudina |
| ATV/r | Atazanavir/ritonavir |
| CV | Carga viral |
| DTG | Dolutegravir |
| ELISA | Ensayo por inmunoabsorción ligado a enzimas |
| FTC | Emtricitabina |
| HBIG/IGHB | Gammaglobulina hiperinmune para hepatitis B |
| HBsAg | Antígeno de superficie de hepatitis B |
| HBsAc (anti-HBs) | Anticuerpo de superficie de hepatitis B |
| HBcAc (anti-HBc) | Anticuerpo core de hepatitis B |
| HAV | Virus de hepatitis A |
| VHC/HCV | Virus de hepatitis C |
| HIV/VIH | Virus de inmunodeficiencia humana |
| IM | Intramuscular |
| ITS | Infecciones de transmisión sexual |
| MSPBS | Ministerio de Salud Pública y Bienestar Social |
| PPE | Profilaxis Post Exposición |
| PrEP | Profilaxis Pre Exposición |
| PCR | Reacción en cadena de la polimerasa |
| TARV | Tratamiento antirretroviral |
| TDF | Tenofovir disoproxil fumarato |
| TLD | Coformulado de tenofovir, lamivudina y dolutegravir |
| VDRL | Prueba VDRL para sífilis |
| VHB/HBV | Virus de hepatitis B |
| VO | Vía oral |
Introducción
Este documento presenta dos estrategias de prevención del VIH. La PPE se usa después de una posible exposición y debe iniciarse lo antes posible. La PrEP se usa antes de posibles exposiciones en personas con mayor riesgo, como parte de la prevención combinada.
La PrEP oral se basa en una combinación de medicamentos (TDF/FTC). El protocolo describe elegibilidad, pruebas necesarias, seguimiento y consideraciones adicionales como el autotest de VIH.
Marco legal
Normas y referencias oficiales citadas
- Constitución Nacional, Art. 68.
- Ley N.º 3940/2009 (Art. 7 y Art. 9).
- Código de la Niñez y la Adolescencia, Ley N.º 1680/2001.
- Resolución S.G. N.º 558/2022 (Protocolo de PrEP).
- Resolución S.G. N.º 379/2023 (Plan para la Salud Integral del Adolescente).
- Resolución S.G. N.º 050 (Autotest de VIH).
- Normas de manejo clínico y terapéutico de la infección por VIH: protocolos previos de PPE (2011 y 2021).
PRIMERA PARTE
Profilaxis Post Exposición (PPE)
La PPE es un tratamiento antirretroviral de corta duración para reducir el riesgo de adquirir VIH después de una exposición. Su efectividad depende de iniciar rápido y completar el esquema.
Puede indicarse ante exposiciones conocidas (por ejemplo, fuente con VIH) o probables (fuente con estado desconocido), según el tipo de fluido, el tipo de exposición y el tiempo transcurrido.
Evaluación de riesgo según tipo de exposición
Qué se evalúa
- Tipo de exposición: parenteral, sexual, mucosas u ocupacional.
- Estado de la fuente: VIH positivo con carga viral detectable o desconocida, VIH negativo, o desconocido.
- Tipo de fluido: algunos pueden transmitir VIH y otros no.
- Tiempo desde la exposición: la PPE funciona mejor si se inicia muy pronto; no se recomienda iniciar después de 72 horas.
- Factores que pueden aumentar el riesgo, por ejemplo lesiones en piel o mucosas.
Tiempos clave
- La exposición al VIH se considera una urgencia médica.
- Se recomienda iniciar PPE idealmente dentro de las primeras 2 horas.
- No se recomienda iniciar PPE después de 72 horas.
Fluidos
- Con potencial de transmisión: sangre, semen, líquido preseminal, secreciones vaginales, leche materna, secreciones anales y otros fluidos corporales con sangre visible.
- Sin potencial infeccioso para VIH en ausencia de sangre: heces, secreciones nasales, saliva, secreciones gástricas, sudor, esputo, lágrimas, orina y vómito.
Estructura de evaluación y clasificación
| Según tipo de exposición | Según tipo de material | Según el mecanismo | Según circunstancia |
|---|---|---|---|
| Punción percutánea, derrame sobre piel no intacta, derrame sobre mucosas, sexual. | Aguja hipodérmica, aguja de sutura, bisturí, trocar. | Contacto, corte superficial o profundo, pinchazo superficial o profundo. | Material abandonado, lavado, contenedores llenos, tránsito. |
Accidente ocupacional
Un accidente ocupacional es una exposición que ocurre en el lugar de trabajo, por ejemplo en personal de salud, por contacto con fluidos potencialmente infecciosos o tejidos.
Ejemplos de exposición ocupacional
- Lesión percutánea con aguja u objeto cortopunzante contaminado.
- Salpicadura en mucosas (ojos, boca, nariz) o en piel no intacta.
- Mordeduras profundas o múltiples, según las situaciones particulares descritas en el protocolo.
Qué hacer inmediatamente
- Lavar la zona expuesta con agua y jabón.
- En heridas pequeñas o pinchazos se puede usar un antiséptico, por ejemplo solución alcohólica para higiene de manos.
Accidente no ocupacional
Un accidente no ocupacional es una exposición fuera del entorno laboral, como relaciones sexuales sin protección, fallas del preservativo, violencia sexual o compartir jeringas.
Exposición sexual: orientación general
- La relación anal receptiva se describe como la de mayor riesgo.
- La relación anal insertiva tiene menor riesgo que la receptiva, pero existe riesgo.
- La relación vaginal receptiva se considera de riesgo, generalmente menor que la anal receptiva.
- La relación vaginal insertiva tiene menor riesgo, pero existe riesgo por microlesiones.
- El sexo oral suele considerarse de riesgo muy bajo, pero aumenta si hay lesiones o sangrado en la boca.
Otras exposiciones
- Uso de drogas inyectables: compartir agujas o jeringas.
- Mordeduras: por lo general de bajo riesgo; aumenta si hay lesión profunda con sangrado y sangre en la boca de la persona agresora.
Abordaje de un accidente que requiere PPE
Situaciones en las que se indica ofrecer PPE sin demora
- Relación vaginal o anal sin preservativo durante violencia sexual.
- Sexo oral con eyaculación o exposición a sangre en contexto de abuso sexual.
- Exposición a sangre en lesiones abiertas cuando la fuente tiene VIH conocido.
- Exposición a sangre en lesiones abiertas cuando el estado de VIH de la fuente es desconocido.
Exposiciones que no consideran indicación de PPE
- Beso, escupitajos o respiración boca a boca sin daño en mucosas.
- Mordeduras humanas sin presencia de sangre.
- Exposición a agujas u objetos punzantes que no hayan estado en contacto con una persona con VIH o con riesgo de VIH.
El protocolo recomienda no demorar el inicio de la PPE esperando resultados de laboratorio. La evaluación y las pruebas pueden continuar después de iniciar la primera dosis.
Protocolo de evaluación del paciente fuente
Se recomienda evaluar, cuando sea posible, antecedentes relevantes de la fuente —por ejemplo estado de VIH, tratamiento u otras infecciones— sin retrasar el inicio de la PPE.
Pruebas sugeridas para la fuente
| Infección / Prueba | Prueba de laboratorio |
|---|---|
| VIH | Test rápido de VIH de 4.ª generación. |
| VIH | Carga viral para VIH o PCR cualitativa en menores de 2 años. |
| VHB | HBsAg o test rápido para hepatitis B. |
| VHC | Anticuerpos para VHC o test rápido para hepatitis C. |
| Sífilis | TP-AC o test rápido para sífilis (prueba treponémica) o VDRL. |
Si la fuente fue diagnosticada recientemente, no está en tratamiento antirretroviral o tiene carga viral detectable, el protocolo indica PPE ante exposiciones a fluidos infecciosos.
Evaluación del individuo expuesto
El protocolo indica que todas las personas expuestas deben recibir asesoría integral y realizar pruebas para conocer su estado inicial, o línea de base, antes del seguimiento.
Pruebas sugeridas de línea de base
| Marcador / Área | Prueba de laboratorio |
|---|---|
| VIH | Prueba rápida o ELISA de 4.ª generación. |
| VIH (menores de 2 años) | Carga viral para VIH. |
| VHB | HBsAg o test rápido para hepatitis B. |
| VHC | Anticuerpos para VHC o test rápido para hepatitis C. |
| Sífilis | Si la exposición fue sexual o la fuente es positiva: TP-AC o VDRL. |
| Función renal | Creatinina si TDF forma parte de la PPE. |
| Hemograma | En niños si se prescribe zidovudina. |
| Hepatograma | En caso de iniciar inhibidores de proteasa. |
Flujograma de evaluación y atención para PPE
Esquema antirretroviral para PPE
El protocolo presenta esquemas recomendados de antirretrovirales para PPE y opciones alternativas según contexto clínico.
Regímenes de PPE recomendados
| Grupo | Primera línea | Alternativas |
|---|---|---|
| Personas ≥ 12 años o ≥ 30 kg | TLD (TDF 300 mg / 3TC 300 mg / DTG 50 mg): 1 tableta cada 24 h. | TDF/FTC + DTG 50 mg; TDF/FTC + ATV/r |
| Personas < 12 años o < 30 kg | ABC/3TC (120/60 mg) + DTG 10 mg: cada 24 h. | — |
Dosis pediátricas de ARV
| Medicamento | Dosis | Presentación |
|---|---|---|
| ABC/3TC | ABC 8 mg/kg + 3TC 5 mg/kg cada 12 h. | Tabletas 120/60 mg. |
| Dolutegravir (DTG) | 30 mg (≥ 20 kg), 25-20 mg (pesos medios), 10 mg (6-15 kg). | Tabletas 10 mg. |
Evaluación y profilaxis de otras ITS
En el contexto de PPE no ocupacional, el protocolo recomienda considerar otras ITS además del VIH.
| Plan | Posología | Comentarios |
|---|---|---|
| Ceftriaxona (adultos) | 500 mg IM, dosis única. | Gonorrea y bacterianas. |
| Doxiciclina (adultos) | 100 mg VO cada 12 h por 7 días. | Chlamydia. |
| Azitromicina (adultos) | 1 g VO, dosis única. | Alternativa a doxiciclina. |
| Metronidazol (adultos) | 500 mg VO cada 12 h por 7 días. | Trichomonas. |
| Vacuna hepatitis B | 1.ª dosis inicial. | Si no está vacunado. |
| Gammaglobulina VHB | Dosis según riesgo. | Si no está vacunado. |
Manejo y profilaxis de la hepatitis en la PPE
Profilaxis para hepatitis B
| Estado vacunal | Fuente HBsAg+ o desconocida | Fuente HBsAg− |
|---|---|---|
| No vacunado | IGHB (1 dosis) + vacuna (3 dosis) | Vacuna (3 dosis) |
| Vacunado y protegido | Ninguna | Ninguna |
| Vacunado no protegido | IGHB + vacuna, o 2 dosis de IGHB | Refuerzo de vacuna |
El protocolo indica que la HBIG/IGHB y la primera dosis de vacuna contra hepatitis B deben administrarse simultáneamente en diferentes lugares.
Hepatitis C: no existen medicamentos ni vacunas para reducir el riesgo tras la exposición; el manejo incluye vigilancia clínica.
Seguimiento de la PPE
El seguimiento busca detectar y tratar infecciones nuevas, completar vacunaciones necesarias y monitorear adherencia y efectos adversos.
Estudios según momento
| Estudio | Inicio | Semana 4-6 | Mes 3 | Mes 6 |
|---|---|---|---|---|
| VIH | × | × | × | × |
| Hepatitis B (serología) | × | — | No vacunados | No vacunados |
| Hepatitis C | × | × | × | × |
| ITS bacterianas | × | Si hay síntomas | — | — |
| Sífilis | × | × | × | — |
| Perfil renal y hepático | × | — | × | — |
Asesoría integral
- Promover la prevención combinada.
- Tranquilizar sobre la probabilidad de transmisión.
- Enfatizar completar la PPE durante 28 días.
- Si hay uso repetido de PPE, evaluar PrEP a futuro.
DOXIPEP
Existe una estrategia que se llama DoxiPEP: prevención de ITS bacterianas mediante el uso de doxiciclina después de una exposición sexual de riesgo. Consiste en tomar 200 mg VO dentro de las 72 horas posteriores a la relación sexual, idealmente antes de 24 h. Reduce principalmente sífilis y clamidia, y debe utilizarse bajo evaluación y seguimiento clínico.
SEGUNDA PARTE
Profilaxis Pre Exposición (PrEP)
La PrEP es una estrategia preventiva para personas con mayor riesgo de adquirir VIH. El protocolo describe criterios de elegibilidad, pruebas y controles periódicos.
Evaluación para el inicio de la PrEP
Según el protocolo, pueden ser elegibles personas mayores de 15 años, con peso superior a 35 kg, sexualmente activas, con VIH negativo y con riesgo potencial de infección por VIH.
Criterios de elegibilidad
- Prueba de VIH negativa.
- Exposición sexual en los últimos 6 meses.
- Antecedente de ITS en los últimos 6 meses.
- Antecedente de uso de PPE no ocupacional.
- Uso de drogas inyectables, trabajo sexual, HSH, personas trans.
- Pareja serodiscordante: VIH positiva con carga viral detectable.
Antes de iniciar, evaluar
- Si hubo exposición al VIH en las últimas 72 horas: corresponde PPE.
- Síntomas de infección aguda por VIH.
- Posibilidad de adherencia y seguimiento.
Pruebas adicionales para PrEP
| Área | Pruebas |
|---|---|
| Hepatitis B | HBsAg, Anti-HBc, Anti-HBs. |
| Hepatitis C | Anti-VHC. |
| Sífilis | Test rápido o VDRL. |
| Función renal | Creatinina. |
Pautas de tratamiento
El protocolo señala que la PrEP puede ser altamente efectiva cuando se toma correctamente.
Medicamento base
TDF 300 mg / FTC 200 mg.
Modalidades
- Esquema diario: 1 tableta cada 24 horas.
- Esquema por evento (a demanda): alternativa para ciertos usuarios (HSH).
Reacciones y descontinuación
La dispensación puede ser mensual o trimestral. Los usuarios deben registrarse en el sistema del MSPBS.
Interacciones y contraindicaciones
Tiempo para lograr protección
| Población | Tiempo |
|---|---|
| Sexo femenino al nacer / hormonas con estradiol | 7 días |
| Sexo masculino al nacer / HSH / trans sin estradiol (vía anal o vaginal) | 2 a 24 horas (anal). Evidencia limitada en vía vaginal para el 2-1-1: preferir PrEP diaria en exposición vaginal. |
Efectos adversos posibles
- Cefalea y mareos.
- Náuseas y dolor abdominal.
- Parestesias.
- Suelen resolverse durante el primer mes.
Informar al paciente sobre posibles efectos adversos iniciales, el llamado «síndrome de inicio», aclarando que suelen ser leves y transitorios, para evitar suspensiones innecesarias del tratamiento.
Contraindicaciones
- Prueba de VIH positiva.
- Exposición de menos de 72 horas: corresponde PPE.
- Signos de infección aguda por VIH.
- Incapacidad de comprometerse con un uso efectivo.
- Alergia a los medicamentos.
- Insuficiencia renal con CrCl < 60.
SIGNOS DE POSIBLE INFECCIÓN AGUDA POR VIH
Fiebre, ganglios inflamados, erupción, dolor de cabeza, dolor de garganta, dolores corporales y úlceras en la boca.
Interacciones y discontinuación de la PrEP
Interacciones destacadas
- Hormonas con estradiol: pueden reducir los niveles del medicamento en personas de sexo masculino al nacer. Preferir PrEP diaria.
- Precaución con medicamentos que afectan el riñón: AINEs como diclofenac e ibuprofeno.
Cuándo suspender
- Continuar mientras persista el riesgo.
- Parejas serodiscordantes: hasta que la pareja con VIH tenga carga viral indetectable estable, alrededor de 6 meses.
- Al suspender: continuar 2 días en HSH con esquema por evento, o 7 días en el resto, después de la última exposición.
Olvido de dosis
- Tomar apenas se recuerde.
- Si está cerca de la siguiente toma, omitirla.
- No tomar dosis doble.
Seguimiento en usuario de PrEP
Primer control entre 1 y 3 meses, luego cada 3 meses.
La prueba de VIH es obligatoria en cada visita.
Monitoreo de rutina
| Control | Frecuencia |
|---|---|
| Test de VIH | Cada 3 meses |
| Sífilis | Según riesgo o trimestral |
| Hepatitis B y C | Cada 3 a 6 meses |
| Perfil renal | Anual en menores de 50 años; semestral en mayores de 50 |
Se debe indicar vacunación contra hepatitis B con esquema 0, 1 y 6 meses en personas no vacunadas. La vacuna se encuentra disponible a través del Programa Ampliado de Inmunizaciones (PAI) con prescripción médica.
Criterios de interrupción
- Diagnóstico de VIH.
- Deseo del paciente.
- Efectos adversos graves.
- Baja adherencia.
Consideraciones adicionales
- Autotest de VIH: herramienta complementaria.
- Función hepática: solicitar solo si hay antecedentes.
- Salud ósea: el TDF puede reducir la densidad mineral; densitometría si hay riesgo.
- Circuncisión: reduce el riesgo en hombres heterosexuales y HSH.
- Chemsex: mayor riesgo; se benefician de PrEP más apoyo integral.
Flujograma de atención PrEP
El flujograma incluye una decisión clave: si hubo exposición en menos de 72 horas, derivar a PPE. Para PrEP por evento, evaluar criterios estrictos: frecuencia sexual y ausencia de estradiol.
Bibliografía
Lista de referencias bibliográficas utilizadas en el protocolo: MSPBS, CDC, OMS y guías técnicas.
SOBRE ESTE DOCUMENTO
Protocolo clínico y directrices de profilaxis PPE/PrEP al VIH. Categoría: prevención.
Fuente: Ministerio de Salud Pública y Bienestar Social (MSPBS) · Dirección General de Vigilancia de la Salud · Paraguay.